Parálisis Braquial Obstetricia PBO
Pérdida de movilidad y/o sensibilidad en el miembro superior (brazo, antebrazo y/o mano) causada por una lesión de los nervios del plexo braquial.
En adultos la causa más común son los traumatismos (por ejemplo, son frecuentes en accidentes de moto) aunque en menor medida también pueden deberse a tumores o a radiaciones ionizantes.
Parálisis Braquial Obstétrica:
Parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión en los nervios periféricos, concretamente en el plexo braquial, en el brazo, sobrevenida por un traumatismo producido en el mecanismo del parto.
La propia nomenclatura nos da las claves de que lo es, de su significado e importancia. Por un lado, aparece el término “parálisis”, que como todos sabemos significa que no hay movimiento; en segundo lugar, tenemos la palabra “braquial” cuyo significado es que afecta al brazo, al miembro superior; y por último nos referimos a la palabra “obstétrica” y ello significa que tiene su origen en el parto.
La PBO se asocia por ello a partos complicados, en el momento del nacimiento, donde en el momento del expulsivo, la cabeza ha salido, pero no así los hombros que quedan atrapados, detenidos detrás de la sínfisis del pubis materno (distocia de hombros), y se tracciona con demasiada fuerza y de forma incorrecta. La pbo también se puede presentar en parto de nalgas al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello mientras la cabeza queda en el interior óseo.
Se produce en dos de cada mil nacimientos, existen factores que incrementan el riesgo de producirse la misma, tales como el parto prolongado, contractura de los músculos pélvicos maternos, relajación de los músculos del feto debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas), exceso de aumento del peso de la madre, exceso del peso del feto (macrosómicos), madres diabéticas, parto instrumentado, obesidad materna, postérmino, etc.
Existen maniobras tendentes a evitar esta dificultad en la extracción de los hombros, la primera sería la maniobra de McRoberts, dado que en un 60% de los casos la realización de la misma solventa la distocia, consiste en la flexión de las piernas de la madre sobre el abdomen y libera el sacro para que el diámetro de la zona pélvica aumente. A la par se puede ayudar mediante la presión suprapúbica, en que se ejerce presión sobre el pubis de la madre para hacer que el hombro del bebé baje un poco y se dirija de nuevo hacia el canal del parto. Nada que ver con la maniobra de Kristeller, consistente en presionar el abdomen de la madre porque provoca el efecto contrario que el hombro impacte todavía más en la pelvis de la madre.
Cuadro Clínico:
Los síntomas y pronóstico de esta lesión dependen del número de raíces nerviosas que hayan sido afectadas y de la gravedad del traumatismo.
Atendiendo a la extensión de la lesión podemos distinguir las siguientes categorías:
Neuroapraxia: Consiste en un estiramiento del nervio que produce un bloqueo transitorio de la función del mismo. Se resuelve sin secuelas en el plazo aproximado de dos semanas. El 80-90 % de las PBO pertenecen a este tipo.
Axonotmesis: Rotura del nervio periférico sin daño de la vaina que lo recubre. La recuperación espontánea es posible ya que el nervio tiene capacidad de regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento axonal en la dirección correcta. (Se debe tener en cuenta que en algunos casos es posible que el proceso de regeneración espontánea de lugar a un neuroma (tejido cicatrizal) que dificulte parcialmente la conducción nerviosa)
Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación espontánea será pobre. Los cabos del nervio crecerán hasta encontrarse pero en el camino se producirá un fenómeno de dispersión axonal que se traducirá en una conducción de la señal nerviosa muy deficiente.
Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento en la médula. No existe posibilidad de recuperación espontánea (ya que la médula no tiene capacidad de regenerarse en ningún caso). Precisa intervención quirúrgica primaria en todos los casos.
En función de cuáles hayan sido las raíces dañadas podemos distinguir los siguientes tipos de PBO:
Superior o Duchenne-Erb: Lesión de C5-C6 y ocasionalmente C7.
Es la más frecuente (aproximadamente el 50 % de los casos)
Se traduce en una afectación de hombro, codo y , en caso de existir lesión de C7, extensión de muñeca. Dedos y manos con movimiento normal.
La postura típica del miembro afectado en los primeros días es esta que se puede ver en el dibujo (brazo pagado al cuerpo, codo extendido, hombro en rotación interna y muñeca flexionada y con desviación cubital).
Inferior o Dejerine-Klumpke: Lesión de C8-T1. Muy poco frecuente. Comienza con una afectación total del miembro superior que evoluciona en poco tiempo hasta limitarse a la pérdida de la movilidad y la sensibilidad de los músculos intrínsecos de los dedos y de la mano.
Total: Lesión de C5,C6, C7, C8 y T1.
Se presenta el brazo en péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni contracción muscular voluntaria. El déficit de la sensibilidad afecta a la totalidad del brazo.
Media: lesión aislada de C7 (es la menos frecuente)
Otras clasificaciones:
Según el nivel funcional de la lesión:
A. Lesión Preganglionar.
B. Lesión Postganglionar.
LESIONES ASOCIADAS:
– Fractura de clavícula (es muy frecuente. En muchos de los casos se provoca voluntariamente con el instrumental obstétrico como medida para tratar de rotar los hombros del feto).
– Fractura humeral.
– Cefalohematoma.
– Parálisis facial.
– Luxación de cadera ( en caso de PBO es aconsejable descartar esta lesión asociada mediante una ecografía de cadera).
– Síndrome de Horner.
– Lesión nervio frénico.
Pueden presentarse una, varias o ninguna de estas lesiones asociadas. Depende de la intensidad de la fuerza traumatizante que causara la PBO.
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